学校の保険【スポーツ振興センター】請求方法と保健室のウラ話

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お子さんが学校でケガをしてしまい、医療機関を受診したことはありませんか?その際、スポーツ振興センターという学校でケガをしたときの保険は請求しましたか?スポーツ振興センターの申請は保健室の先生の仕事の1つです。お子さんがケガをした際には、保護者の方に保険の説明をするのですが、こちらが思っている以上に知られてないと感じることが・・・。スポーツ振興センターを請求するまでの流れや注意点を保健室のウラ話とともにご紹介します。

 

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学校の保険「スポーツ振興センター」ってどんな保険?

どんなに気を付けていても、学校生活でのケガはつきものですね。そんなときのために入っている保険が「独立行政法人日本スポーツ振興センター」です。毎年、年度始めに学校から掛け金の集金があると思います。ほぼ全員の児童生徒が入っているはずです。中には、掛け金の全額を自治体で出してくれるところもありますが、多くは掛け金の半額を自治体が、もう半分を家庭が負担しています。

 

スポーツ振興センターは学校の管理下でケガをした場合、請求すれば総治療費の4割分の給付金を受け取ることができます。
3割(保険診療の自己負担分)+1割(見舞金)
ということですね。
自治体によっては、子供の医療費が無料になるため申請しない人も多いようなのですが、見舞金を受け取ることができるので、多少の手間はありますが申請できるのであればしたほうがいいでしょう。

 

正直に言ってしまうと、スポーツ振興センターの事務処理をしている保健室の先生の仕事は増えます。しかし、申請をすればケガをしてから10年という長い期間、治療をすれば給付金がもらえる保険ですから、申請しておいてもらえると後から(後遺症など)何かあったときに学校側としても安心という気持ちはあります。

 

申請するためには、医療機関で「医療等の状況」という書類を書いてもらう必要があります。学校でのケガ等で医療機関を受診する際には、スポーツ振興センターの書類がほしいと担任または保健室の先生に申し出てください。掛け金を支払っているのですから、もらえるものはしっかりもらってください!
ちなみに、医療機関を受診して、後から書類を書いてもらい申請することも可能ですが、申請したい場合はできるだけ学校や医療機関にもそのむねを話しておいたほうが確実だと思います。

 

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請求できるのはどんなとき?

学校でのケガならどんなもので請求すれば給付金がもらえるのでしょうか。実は、残念ながらそうではないんです。

例えば、こんなことがありました。
登校し、教室でランドセルから教科書を出していた4年生のAくんが、クラスメイトのBくんからちょっかいを出されました。最初はじゃれあっていたのですが徐々にお互い本気になり、ケンカになってしまいました。BくんがAくんを投げ飛ばし、Aくんは床に後頭部をぶつけてしまい、大きなたんこぶが・・・。
幸い、嘔吐などの心配な症状はみられなかったのですが念のため近くの総合病院を受診することになりました。
「朝からかんべんしてくれ~」
と、心の中で叫びつつも、私付き添いましたよ。

脳神経外科の診察室に通され、ほんの1・2分診察の後、
「CTとかは被爆があるから今は撮りません。心配な症状があったらまた来てください」
と、言われました。

かかった受診料はだいたい7000円くらいでした。しかし、このような場合、スポーツ振興センターは請求できません。
その理由は、
〇まず、ケガの理由がケンカであるということ。
 ケンカなどの場合、対象外となり請求することができません。
〇受診料のうち、5000円以上が初診料だったため。
 初診料は保険の対象になりません。
〇医療費の点数が足りない。
 初診料を引いた治療費は保険診療で1500円未満でした。
 このような少額の医療費の場合申請の対象外となります。

 

レントゲンなどを撮ると1回きりの受診でも対象になるのですが、問診だけで済んでしまったときなどは、対象にならないこともあるのです。

基準は、保険診療で1500円以上(500点)の医療費だったときです。
1回の受診でそこまでいかなくても、合算して達すれば対象になりますので、ご注意くださいね。

また、対象になるのはあくまで「学校の管理下」の傷病であること。
例えば、
登下校(ただし指定の通学路を通っていたとき)、部活動、遠足、修学旅行
などは学校の管理下。
一度下校し、学校で遊んでいたときのケガなどは管理下ではありません。

対象になるのかわからない場合は、学校に問い合わせてみてください。

 

 

いつまで請求できるの?

「申請の書類を出すのが遅くなってしまった」「治療をしていたが経過観察のため、次に病院へ行くのは〇数ヶ月後」などの場合、いつまで対象になるのでしょうか。

最初の申請は、災害発生日(けがをした日)から2年以内であればOKです。1年前のけがだけど書類を出し忘れていたというときも申請できます。また、書類は1つの医療機関に対して1ヶ月に1枚必要なのですが、1ヶ月分ずつでも治療がおわってからまとめて数ヶ月分提出しても大丈夫です。
注意は、保健室の先生が申請の手続きをする際に、ケガをした時間や場所、どのようにケガをしたかなどを詳しく記載して申請をするため、その説明をきちんとしてあげてください。申請の際の説明があいまいだと、「不備」とされ給付金がおりないことがあります。その際、訂正してまた申請するのですが、そうするとお金がもらえるまでかなり時間がかかってしまいます。

次の受診まで期間がしばらくあいてしまう場合、2年以上あいてしまうと継続して申請できなくなってしまうのですが、2年あけず定期的に受診していてば最大10年間継続していくことができます。
長期にわたる治療が必要なケガは申請しておくとしっかり保証が受けられるので、特に申請することをおすすめします。

 

いつになったら給付金が支払われるの?

スポーツ振興センターを申請した保護者の方によく聞かれるのが
「前に申請した保険ってどうなりましたか?」
という質問です。

実は、保護者の方に書類を学校にだしてもらってから給付金がおりるまで、最低でも3ヶ月ほどかかってしまうのです。それより遅くなることはあっても早くなることはありません。

 

書類を学校であずかると、たいてい保健室の先生が、ケガをした人、場所、傷病名、どのようにケガをしたのか、医療の点数などのデータを作成し、教育委員会に提出します。教育委員会の担当者は、毎月の締め切りまでに1ヶ月の申請者の情報をまとめ、スポーツ振興センターに送ります。そこで審査が通れば、給付金の支給が決定されます。このような手順をふんでいると、どうしても数ヶ月かかってしまうのです。

書類を学校に出すタイミングによっては、
「今月の申請は間に合わないからまた来月~」
になってしまうこともあるので、これでまた審査されるまでに1ヶ月余分に時間がかかることに。

どこの学校の保健室の先生も、「なるべく早く確実に申請を!」とお仕事をしているはずですから、どうかご容赦ください。

 

 

まとめ

お子さんがケガをしなければ、スポーツ振興センターの保険についてここまで詳しく知ろうとすることはないでしょうが、何かあったときには、せっかく掛け金を払っているのでぜひ利用してほしいと思います。わからないことがあれば、保健室の先生に遠慮なく問い合わせてみてくださいね。

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